Rechtsprechung Medizinrecht

Grundsätzlich gilt, dass für Leistungen, die unter Verstoß gegen das Leistungserbringungsrecht der GKV bewirkt wurden, dem Krankenhausträger kein Zahlungsanspruch auf Grundlage des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zu steht. Dies gilt auch, selbst wenn die Leistung im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich ist. Hier schuldete die Klinik aus dem Behandlungsvertrag die Behandlung durch einen Arzt. Die beklagte Klinik verletzte ihre Vertragspflicht, indem sie dieser Hauptverpflichtung nicht nachgekommen ist, sondern vielmehr strafbare Körperverletzungen vornehmen ließ, so das LSG. Der Klinik sei das schuldhafte Handeln des nicht-ärztlichen Operateurs gemäß § 278 S. 1 BGB zuzurechnen. Ohne Bedeutung sei insoweit auch, dass auch sie getäuscht worden sei. Eine Exkulpationsmöglichkeit sehe § 278 S. 1 BGB gerade nicht vor.

Auch dieses Urteil ist ein Beispiel, wie wichtig eine ordnungsgemäße Organisation im Sinne eines funktionierenden Compliance-Managements im Klinikalltag ist. Der Vorlagepflicht von Originalurkunden in einem so hochsensiblen Bereich wie der ärztlichen Qualifikation, muss Geltung verschafft und die jeweilige Urkunde mit Sorgfalt geprüft werden. Insbesondere aufkeimenden Zweifeln an der Qualifikation sind zwingend nachzugehen. Anderenfalls besteht nicht nur kein Vergütungsanspruch, sondern die leitenden Mitarbeiter laufen Gefahr, im Rahmen des Organisationsverschuldens strafrechtlich sowie zivilrechtlich in Anspruch genommen zu werden.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 17.12.2020 – L 16 KR 128/18; Revision anhängig: B 1 KR 26/21 R

Der Patient ist auch bei fehlerhafter zahnärztlicher Versorgung grundsätzlich verpflichtet, nachträgliche Korrekturen an der Arbeit des Zahnarztes zu dulden, bevor Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld geltend gemacht werden können. Bei dem zugrunde liegenden Behandlungsvertrag handelt es sich grundsätzlich um einen Dienstvertrag, aus dem der Zahnarzt regelmäßig nur die sachgerechte Behandlung schuldet. Gerade bei der Anfertigung von Zahnprothesen schuldet der Zahnarzt jedoch den Erfolg in Gestalt des Zahnersatzes. Insoweit findet das Gewährleistungsrecht der Werkverträge Anwendung, sodass dem Zahnarzt ein Recht zur zweiten Andienung zusteht. Eine sofortige Geltendmachung von Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüchen kann lediglich dann in Betracht kommen, wenn der Zahnarzt die Nachbesserung ernsthaft und endgültig verweigert hat, die Nachbesserung den bereits eingetreten Schaden nicht zu revidieren vermag, das Behandlungsverhältnis bereits beendet ist oder eine Nachbesserung durch den Zahnarzt für den Patienten unzumutbar ist. Ob eine Nachbesserung für den Patienten unzumutbar ist, muss im Wege einer Gesamtabwägung aller Umstände ermittelt werden. Eine Unzumutbarkeit kann sich aber namentlich aus der Unbrauchbarkeit der bisherigen zahnärztlichen Leistung ergeben, insbesondere wenn ein Risiko dauerhafter Entzündungen besteht. In derartigen Fällen kann es dem Patienten regelmäßig nicht zugemutet werden, ein solches Entzündungsrisiko jahrelang hinzunehmen.

OLG Dresden, Urt. v. 14.01.2020 – 4 U 1562/19

Praxishinweis: Weigert sich der Patient nach der Eingliederung von Zahnersatz zumutbare Nachbesserungsversuche hinzunehmen, scheiden Ansprüche des Patienten auf Schadensersatz und Schmerzensgeld aus. Dies gilt bei umfangreicher prothetischer Versorgung auch bei Neuanfertigung einer Prothese.

Das Bundessozialgericht urteilte bereits im Jahre 2014, dass ein Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung erbrachter Leistungen hat, soweit Qualitätssicherungsrichtlinien nicht eingehalten werden. Im Gegensatz zu den Vorinstanzen ging das Bundessozialgericht davon aus, dass nicht nur ein Abschlag auf die Fallpauschale, sondern ein vollständiger Ausfall der Fallpauschale zu erfolgen hat.

BSG, Urt. v. 01.07.2014 – B 1 KR 15/13

Beraterhinweis: Eine Arbeitsgruppe der Universität Witten/Herdecke hatte bereits vor Jahren die jährlichen Qualitätsberichte von Kliniken ausgewertet und festgestellt, dass die Vorgaben zu Mindestmengen in den Qualitätssicherungs-Richtlinien von Kliniken nicht allzu ernst genommen werden. Angesichts der Rechtsprechung des BSG sollte diese Sicht der Dinge überdacht werden. Es steht nämlich der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs im Raum, wenn gerade und insbesondere bei den nachträglichen Budgetverhandlungen für erbrachte stationäre Leistungen die Erfüllung der Strukturvorgaben des GBA schlicht behauptet werden. Es sollte also, wenn die Klinikleitung die Auffassung vertritt, dass die Qualitätsvorgaben des GBA nicht sachgerecht und angemessen sind, diese direkt mit der sozialgerichtlichen Klage angegriffen werden. Anderenfalls läuft die Klinikleitung persönlich Gefahr, Adressat von Ermittlungsverfahren zu werden, sollten die Krankenkassen tatsächlich mal die behauptete Einhaltung der Qualitätssicherungs-Richtlinien durch Vorlage von Unterlagen nachprüfen.

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de

Praxishinweis: Es ist vor Vorsicht walten zu lassen, vor allzu kreativenr -gesellschaftsrechtliche Konstrukten (auch aus Anwaltshand), um Geldflüsse zu ermöglichen, an denen man grundsätzlich nicht teilnimmt. Es liegt auf der Hand, dass eine Umgehung von § 95a Abs. 1a SGB V in Gestalt der Gründung bzw. des Erwerbes von Gesellschaftsanteilen durch einen nicht gründungsfähigen Gesellschafter durch § 95 Abs. 1a SGB V ausgeschlossen sein soll, denn anders ist die erstrebte Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von reinen Kapitalinteressen nicht zu erreichen. Eine solche Umgehung liegt aber im Einsatz eines „Strohmanns“ als Gesellschafter begründet, über den – gleichsam als Marionette – eine dahinterstehende, nicht gründungsberechtigte Person einen solchen beherrschenden Einfluss auf die Geschicke der Gesellschaft ausübt, dass von den Gesellschafterrechten des „Strohmanns“ faktisch nichts mehr verbleibt. Nicht entschieden wurde vorliegend, ob – wofür einiges spricht – gegebenenfalls auch schon jede Konstruktion, die den Einfluss einer nicht gründungsfähigen Person herbeiführt, eine Umgehung der Vorgaben des § 95 Abs. 1a SGB V darstellt. Unabhängig davon gilt aber: Konstrukten in Form von versteckten Beteiligungen, sei es über Treuhand- oder „phantom share“ Verträgen, ist zwingend mit Skepsis zu begegnen. Holen Sie mindestens eine zweite medizin(straf)rechtliche anwaltliche Stellungnahme ein.

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de

Bundessozialgericht, Beschluss vom 28.09.2016 – B 6 KA 14/16 B

Beraterhinweis: Auch die ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften müssen Ihre gemeinsame Berufsausübung ordnungsgemäß organisieren. Die bloße Übertragung einzelner Aufgaben untereinander genügt dazu gerade nicht. Vielmehr haben die BAG-Partner durch geeignete (Überprüfungs-)Maßnahmen sicherzustellen, dass sie ihrer eigenen Verantwortung für eine korrekte Abrechnung weiterhin gerecht werden. Dies nicht zuletzt auch, um strafrechtliche Risiken („Abrechnungsbetrug“) zu vermieden.

BSG, Urt. v. 04.05.2016 – B 6 KA 21/15 R
Beraterhinweis: Bereits bestandskräftig erteilte Anstellungsgenehmigungen bleiben davon unberührt und können auch Grundlage einer späteren Stellennachbesetzung werden. Wenn ein Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden, seine Tätigkeit im MVZ allerdings von Anfang an nur im Umfang einer ¾ Stelle antritt, dann kann auch nur diese ¾ Stelle nachbesetzt werden.

BSG, Urt. v. 04.05.2016 – B 6 KA 28/15 R
Beraterhinweis: Konsequenz ist, dass ein MVZ sein Nachbesetzungsrecht verliert, wenn es über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr überhaupt keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung einer Viertel-Stelle unternimmt und nicht belegen kann, dass und weshalb trotz des Ablaufs eines Jahres zeitnah noch mit einer Nachbesetzung mit diesem Beschäftigungsumfang gerechnet werden kann.