Aktuelles aus der Rechtsprechung.
Medizinrecht 2019

Unrichtige Abrechnung/Strafverfahren/Hygienemängel

Das LSG Bayern hatte einen Fall der Zulassungsentziehung aufgrund gröblicher Pflichtverletzung zu entscheiden. Wichtig ist, dass auch MVZ die Zulassung entzogen werden kann. Die Rechtsprechung ist damit auch auf Krankenhaus-MVZ übertragbar.      

Eine Entziehung der Zulassung kann auf drei voneinander unabhängigen - jeder für sich allein die Zulassungsentziehung rechtfertigenden - Komplexen beruhen. Zum einen auf dem Umstand einer unrichtigen Abrechnung über viele Quartale hinweg, des Weiteren auf eine Reihe von Strafanzeigen, Ermittlungsverfahren und Strafverfahren im Zusammenhang mit der operativen Tätigkeit, insb. dem Vorwurf des Operierens ohne Assistenz, sowie auf Hygienemängeln im Rahmen der operativen Tätigkeit.

LSG Bayern, Urteil v. 28.11.2018 - L 12

Hinweis des Autors: Die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung wegen gröblicher Verletzung kassenärztlicher Pflichten ist nicht deshalb unzulässig, weil dieselben Pflichtverletzungen bereits Gegenstand von Disziplinarmaßnahmen der KV waren. Bestandskräftige Entscheidungen anderer Gerichte können bei der Frage des Vorliegens einer gröblichen Pflichtverletzung berücksichtigt werden (vgl. BSG vom 02.04.2014 - B 6 KA 58/13 B). Grundsätzlich gilt dies auch für staatsanwaltschaftliche und polizeiliche Ermittlungsergebnisse, auch wenn insoweit die Rechtskraft noch nicht eingetreten ist (so auch Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 20. November 2017 - L 11 KA 807/16). Eine Nichtzulassungsbeschwerde ist beim BSG anhängig: B 6 KA 10/19 B

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de

Kein Vergütungsanspruch bei Verletzung von Qualitätssicherungs-Richtlinie

Das Bundessozialgericht urteilte bereits im Jahre 2014, dass ein Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung erbrachter Leistungen hat, soweit Qualitätssicherungsrichtlinien nicht eingehalten werden. Im Gegensatz zu den Vorinstanzen ging das Bundessozialgericht davon aus, dass nicht nur ein Abschlag auf die Fallpauschale, sondern ein vollständiger Ausfall der Fallpauschale zu erfolgen hat. 

BSG, Urt. v. 01.07.2014 – B 1 KR 15/13

Beraterhinweis: Eine Arbeitsgruppe der Universität Witten/Herdecke hatte bereits vor Jahren die jährlichen Qualitätsberichte von Kliniken ausgewertet und festgestellt, dass die Vorgaben zu Mindestmengen in den Qualitätssicherungs-Richtlinien von Kliniken nicht allzu ernst genommen werden. Angesichts der Rechtsprechung des BSG sollte diese Sicht der Dinge überdacht werden. Es steht nämlich der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs im Raum, wenn gerade und insbesondere bei den nachträglichen Budgetverhandlungen für erbrachte stationäre Leistungen die Erfüllung der Strukturvorgaben des GBA schlicht behauptet werden. Es sollte also, wenn die Klinikleitung die Auffassung vertritt, dass die Qualitätsvorgaben des GBA nicht sachgerecht und angemessen sind, diese direkt mit der sozialgerichtlichen Klage angegriffen werden. Anderenfalls läuft die Klinikleitung persönlich Gefahr, Adressat von Ermittlungsverfahren zu werden, sollten die Krankenkassen tatsächlich mal die behauptete Einhaltung der Qualitätssicherungs-Richtlinien durch Vorlage von Unterlagen nachprüfen.

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de

Erforderlicher Beschäftigungsumfang für Ermächtigung

Das Bundessozialgericht hatte über einen Fall zu entscheiden, ob und wie eine Ermächtigung im Krankenhaus mit einer Teilzeitstelle im Krankenhaus im Einklang zu bringen ist. Im Rahmen eines Beschlusses über eine Nichtzulassungsbeschwerde erachtet das BSG eine hauptberufliche Tätigkeit für zwingend. 

Auf der Grundlage des § 116 SGB V können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw. einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt sind; dazu ist keine Vollzeitbeschäftigung erforderlich. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten

BSG, Beschluss v. 03.04.2019 - B 6 KA 44/18 B

Hinweis des Autors: Danach bedeutete hauptberuflich nicht zwingend Vollzeit. Eine Reduzierung der hauptberuflichen Arbeitsstunden im Krankenhaus -aus welchen Gründen auch immer - steht also einer Ermächtigung nicht entgegen.

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de

Strohmann & Co

Die Gründung eines MVZ durch einen Apotheker über einen gründungsberechtigten vertragsärztlichen Strohmann, um sich die Wertschöpfungskette Zytostatika-Versorgung gewinnbringend zu erschließen, ist Gegenstand einer aktuellen strafrechtlichen Verurteilung der Beteiligten zu mehrjährigen Freiheitstrafen wegen gewerbsmäßigen Abrechnungsbetrugs.

In der Sache wurde ein Vertragsarzt zur treuhänderischen Verwaltung der Gesellschaftsanteile eines nicht MVZ-gründungsberechtigten Apothekers eingesetzt. Er nahm damit die formale Stellung als Gesellschafter des MVZ ein, um dem Apotheker damit die Möglichkeit zu verschaffen, sich treuhänderisch an einem MVZ zu beteiligen. Ziel war es, durch die treuhänderische Beteiligung, eine Einflussnahme auf das Verordnungsverhalten der im MVZ beschäftigen Ärzte zu schaffen, um über die Apotheke die eingereichten Verordnungen liquidieren zu können. Durch die treuhänderische Beteiligung wurden mittels Strohmann die Gründungsvoraussetzungen gemäß § 95 Abs. 1a SGB V umgangen und die wahren Beteiligungsverhältnisses verschleiert. Der Verstoß führt zur fehlenden Abrechnungsfähigkeit der vom jeweiligen MVZ erbrachten Leistungen und damit zu einem Vermögensschaden im Sinne des § 263 StGB („streng formale Betrachtungsweise“),

LG Hamburg, Urteil v. 11.03.2019 - 618 KLs 2/17, 618 KLs 2/17 - 3490 Js 94/15

 Praxishinweis: Es ist vor Vorsicht walten zu lassen, vor allzu kreativenr -gesellschaftsrechtliche Konstrukten (auch aus Anwaltshand), um Geldflüsse zu ermöglichen, an denen man grundsätzlich nicht teilnimmt. Es liegt auf der Hand, dass eine Umgehung von § 95a Abs. 1a SGB V in Gestalt der Gründung bzw. des Erwerbes von Gesellschaftsanteilen durch einen nicht gründungsfähigen Gesellschafter durch § 95 Abs. 1a SGB V ausgeschlossen sein soll, denn anders ist die erstrebte Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von reinen Kapitalinteressen nicht zu erreichen. Eine solche Umgehung liegt aber im Einsatz eines „Strohmanns“ als Gesellschafter begründet, über den – gleichsam als Marionette – eine dahinterstehende, nicht gründungsberechtigte Person einen solchen beherrschenden Einfluss auf die Geschicke der Gesellschaft ausübt, dass von den Gesellschafterrechten des „Strohmanns“ faktisch nichts mehr verbleibt. Nicht entschieden wurde vorliegend, ob – wofür einiges spricht – gegebenenfalls auch schon jede Konstruktion, die den Einfluss einer nicht gründungsfähigen Person herbeiführt, eine Umgehung der Vorgaben des § 95 Abs. 1a SGB V darstellt. Unabhängig davon gilt aber: Konstrukten in Form von versteckten Beteiligungen, sei es über Treuhand- oder „phantom share“ Verträgen, ist zwingend mit Skepsis zu begegnen. Holen Sie mindestens eine zweite medizin(straf)rechtliche anwaltliche Stellungnahme ein.

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de